ア ン ケ ー ト
です
よろしくお願いします
お 名 前
（ニックネームでも 構いません）
Ｅ−Ｍａｉl
（正確にお願いします！）
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ご住所地：
北海道
東 北
北 陸
中 部
関 東
東 海
近 畿
中 国
四 国
九 州
沖 縄
←お選び下さい
◆
ご 職 業：
会社員
自 営
学 生
主 婦
パート等
無 職
←お選び下さい
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性 別：
男
女
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年 令：
〜19
20〜29
30〜39
40〜49
50〜59
60〜69
70以上
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お住まいの比較的近くに温泉は在りますか？
はい
いいえ
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受けてみたいと思われる治療や検査に、チェックお願いします（複数可）
胴や腰の治療
肩の治療
肘や膝の治療
頚部の治療
骨密度の検査
胃のレントゲン検査
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現在通院中 または近くの整形外科まで、ご自身なりの通院手段で、およその
通院時間(片道)は、どれくらいですか？
10分以内
10〜30分
30分〜１時間
１時間以上
←お選び下さい
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メッセージ ： ご自由に お書き下さい